我是（姓名），出生于（出生日期），現(xiàn)年（年齡）歲，住址位于（詳細(xì)住址）。本人于（具體日期）由于（原因），被確定為需要指定監(jiān)護(hù)人來(lái)履行法定監(jiān)護(hù)義務(wù)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮，我特此申請(qǐng)村委會(huì)指定（監(jiān)護(hù)人姓名）為我的監(jiān)護(hù)人，現(xiàn)我愿意通過(guò)以下模板表達(dá)我的申請(qǐng)：

一、申請(qǐng)人基本情況

1. 性別

男 / 女

2. 出生日期

（具體日期）

3. 戶籍所在地

（戶籍地址）

4. 現(xiàn)居住地

（詳細(xì)居住地址）

5. 身份證號(hào)碼

（身份證號(hào)碼）

6. 聯(lián)系電話

（聯(lián)系電話）

二、監(jiān)護(hù)人基本情況

1. 姓名

（監(jiān)護(hù)人姓名）

2. 性別

男 / 女

3. 出生日期

（具體日期）

4. 與申請(qǐng)人關(guān)系

（關(guān)系）

5. 身份證號(hào)碼

（身份證號(hào)碼）

6. 居住地

（詳細(xì)居住地址）

7. 聯(lián)系電話

（聯(lián)系電話）

三、申請(qǐng)理由

我選擇指定（監(jiān)護(hù)人姓名）為我的監(jiān)護(hù)人，是因?yàn)椋ň唧w理由）。我相信他/她具有足夠的能力和責(zé)任心來(lái)履行監(jiān)護(hù)義務(wù)，保障我的權(quán)益和利益。我與監(jiān)護(hù)人之間有著穩(wěn)定、良好的關(guān)系，對(duì)他/她的品行和為人處事都非常信任和依賴。

四、申請(qǐng)生效及變更

本申請(qǐng)一經(jīng)通過(guò)，即生效。如有需求變更監(jiān)護(hù)人或終止監(jiān)護(hù)關(guān)系的情況發(fā)生，本人將按照相關(guān)法律法規(guī)辦理變更手續(xù)，并及時(shí)通知村委會(huì)。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人簽名

（簽名）

日期

（日期）

以上是我根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)整理出的《村委會(huì)指定監(jiān)護(hù)人模板》，希望對(duì)您有所幫助。

此致

敬禮

八通律師事務(wù)所

【以上內(nèi)容僅供參考，具體情況具體分析，建議在實(shí)際申請(qǐng)前咨詢專(zhuān)業(yè)律師進(jìn)行確認(rèn)。】